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Bebés prematuros, método canguro y lactancia materna

By Apilam Lactancia | La firma experta

Nov 17

Un nacimiento prematuro altera de manera cruel todas las expectativas que los padres tenían, muy especialmente las de la madre. Va a sentirse muy rota, pues lo llevaba dentro y ahora en muchas ocasiones ni lo puede o no le dejan casi tocar o no todo el tiempo que ella querría. En nuestra cultura patriarcal y misógina la madre está predestinada a sentirse hiper-responsable de todo lo que de ella depende, véase culpable. Está además la incertidumbre de no saber qué va a pasar con tu hijo. Hay que estar muy alerta para que no caigan en ello, en depresión postparto y brindarles siempre el máximo cariño, respeto y sinceridad.

Por ello, el tacto y trato con las familias debe ser exquisito por parte de todo el personal sanitario y es muy necesaria la existencia de una atención psicológica especializada en las unidades neonatales de los grandes hospitales de referencia.

Características de los bebés prematuros

Por debajo de la 37ª semana de gestación se considera al recién nacido (RN), prematuro. Hoy día, alrededor del 10% de RN son prematuros. Se llaman muy pre-término y pre-término extremo si tienen respectivamente menos de 32 y 28 semanas de gestación.

Cuando no se puede saber con seguridad las semanas de gestación, nos da una buena orientación el peso. Se llaman RN de bajo peso al nacer a los menores de 2.500 g, de muy bajo peso a los menores de 1.500 g y de extremadamente bajo peso a los menores de 1.000 g.

Los menores de 1.500 g tienen muy poco tono y fuerza muscular, no tienen posturas en flexión sino en extensión y presentan escasa movilidad. Los recién nacidos prematuros tienen falta de madurez de todos los órganos y sistemas: pulmones, intestino, riñón hígado y neurológico, entre otros.

Conforme ha avanzado técnicamente la Neonatología, se ha ido consiguiendo supervivencia y menos secuelas en RN de cada vez menos semanas de gestación. Si hace 30 años no se tomaba ninguna actitud activa por debajo de las 26-28 semanas de gestación y de los 700 g de peso, hoy día se intenta hacer progresar, según los medios técnicos de cada país, a RN de 24 semanas y algo más de 400 g de peso.

Necesidad de cuidados

Los bebés menores de 28 semanas de gestación suelen precisar asistencia médica muy especializada durante las primeras semanas e incluso meses de vida. Por su inmadurez pulmonar con frecuencia necesitan asistencia respiratoria con ventiladores mecánicos. Afortunadamente cada vez menos tiempo gracias a una sustancia que se les pone en los pulmones que se llama surfactante.

Precisan asistencia térmica, es decir que necesitan sea estar en una incubadora, sea estar permanentemente en contacto piel con piel con la madre o el padre para mantener su temperatura corporal. Precisan asistencia nutricional pues son incapaces de succionar y tienen las funciones intestinales muy limitadas. Y, además, son muy susceptibles a infecciones por inmadurez de su sistema defensivo.

Precisan tranquilidad y cariño y, desde que esto se sabe, está cambiando el ambiente de las unidades neonatales, evitando ruido innecesario, cuidando el sistema de iluminación que intenta no deslumbrar y remedar el día y la noche, planificando y agrupando las intervenciones sobre ellos para que tengan periodos de descanso, evitando intervenciones innecesarias, protegiéndoles adecuadamente del dolor y conteniendo sus posturas la mayor parte del tiempo posible, sea con dispositivos (toallas enrolladas) que les rodean y protegen y que pueden hacerles sentir protegidos, sea sobre todo fomentando el contacto piel con piel lo más precoz y continuo posible con la madre, fundamentalmente, pero también con el padre u otros miembros de la familia. 

No es anecdótico saber que un prematuro de 27 semanas o menos puede sufrir durante su estancia hospitalaria unas 300 intervenciones agresivas sobre su cuerpo. Estos pequeños están sometidos a grados máximos de estrés que además no comprenden en absoluto.

Este cambio de prácticas en las unidades neonatales descrito es lo que se conoce como CCD: Cuidados Centrados en el Desarrollo.

Los Cuidados Centrados en el Desarrollo

Los CCD  constituyen una serie de medidas orientadas a conseguir un adecuado desarrollo neurológico y emocional de los recién nacidos, en especial prematuros, que pasan tiempos considerables ingresados en las unidades neonatales. Su objetivo es conseguir un buen desarrollo emocional, una buena organización cerebral y una mayor vinculación y afección en los recién nacidos hospitalizados.

Además de tratar sus enfermedades como siempre, se hace respetándolos como individuos frágiles que son, tratando de suprimir el ambiente caótico de las unidades neonatales tradicionales y teniendo en cuenta e implicando a los padres y familia.

Los CCD promueven un conjunto de medidas que aminoran la agresividad del medio ambiente de estos recién nacidos (estímulos de luz y ruido) y la agresividad de las intervenciones médicas y de enfermería (agrupación de acciones y prevención y tratamiento del dolor) y  potencian la interrelación entre los neonatos y sus progenitores, lo que implica normas de visita que poco o nada tienen que ver con la restricción de horarios y los espacios estrechos, lo que se conoce como política de unidades de puertas abiertas.

Sabemos por trabajos publicados lo que los padres esperan y desean:

  • Comunicación abierta, amplia y honesta
  • Acceso a la información existente e interpretación de la misma
  • Autonomía y derecho en las decisiones
  • Oportunidad de expresar por adelantado sus preferencias terapéuticas
  • Participación en el desarrollo de un medio ambiente positivo y favorable para sus hijos recién nacidos.

La participación de la familia es el nuevo paradigma del entorno de cuidados neonatales es parte fundamental de la atención neonatal integral.

Piel con piel, método canguro

El método de cuidados madre canguro (MMC) es el contacto piel con piel de madre y recién nacido lo más  temprano, continuo y prolongado posible con lactancia materna exclusiva. Es una técnica ideada para el cuidado de los niños prematuros que ha demostrado ser superior frente a los cuidados tradicionales de los niños prematuros, tanto en países en vías de desarrollo como desarrollados.

Hay multitud de pruebas científicas publicadas acerca de la importancia del contacto precoz piel con piel y mantenido entre madre y bebé para aspectos que aseguran la supervivencia de la criatura y de la especie: el establecimiento de la lactancia, el inicio de la vinculación, la conservación de la temperatura corporal, la oxigenación, el intercambio de mensajes esenciales, etc.

La madre está hormonal, química, física y psicológicamente preparada para realizar este contacto de la manera más eficaz, y el bebé recién nacido va a aceptarlo de modo difícilmente superable y con el mínimo estrés, ya que su madre, por decirlo gráficamente, huele igual o muy parecido por fuera que por dentro. El calostro, el pezón, la areola, al bebé le recuerdan el olor y sabor del líquido amniótico que hace tiempo que conoce, la voz de su madre ya la ha oído hace tiempo y es un sonido que le apacigua…

Sabemos por investigadores del Centro de las ciencias del gusto y de la alimentación de Dijon, que los bebés de pocas horas y días distinguen perfectamente el olor de la leche de su madre, no sólo del de una leche artificial, sino del de la leche de otras madres.

El contacto con su madre es de lo poco que va a aminorar el sufrimiento que padece al estar en un ambiente hostil, desconocido y tremendamente agresivo, nada que ver con el lugar de donde viene, el tranquilo útero de su madre.

En contacto con ella descubren que su madre, la que lo acoge en su seno, está calentita, el sonido de su voz es el mismo que el que oía cuando estaba allí dentro de ella, incluso le oye los latidos del corazón, como antes y, sobre todo, tiene un olor que le recuerda mucho al que olía durante su estancia en el útero, y además ese olor sale de sus pechos y si le dan a probar calostro está tan bueno o más que el líquido amniótico que bañaba su boca y fosas nasales.

Todo esto le da referencias y son las referencias cuando estás en un ambiente desconocido e incluso hostil, las que a cualquiera le aminoran el estrés.

Por ello es tan importante ese contacto piel con piel, en especial con la madre.

La lactancia materna en bebés prematuros

Hay experiencia exitosa de más de 30 años, de alimentación de prematuros con leche de sus madres. Si a alguien le es extremadamente beneficiosa la lactancia y la leche materna es al prematuro y más cuanto más prematuro sea. Su intestino no va a tolerar otra cosa y la leche le va a aportar defensas frente a las infecciones que le acechan. Las madres de bebés prematuros tienen ya leche, calostro, en el pecho y ese calostro está cargado de factores que hacen, por una parte, madurar el intestino del bebé y por otra, aportarle protección frente a infecciones.

En general y de una forma u otra, según circunstancias, es fundamental ofrecérselo desde el principio (con jeringa o sonda, pues no pueden succionar). Dar leche materna a un recién nacido prematuro es el medio más seguro de contribuir a salvarle la vida.

El alimentar a prematuros con leche materna es por los siguientes objetivos :

  • Devolver a la madre el papel que tiene en la crianza de su bebé
  • Acercarse a las curvas de crecimiento intrauterino y a la composición fetal de referencia
  • Reducir la morbilidad neonatal por:
    • Mejorar la tolerancia alimentaria
    • Reducir la incidencia de enterocolitis necrotizante
    • Minimizar las infecciones nosocomiales
    • Reduce la incidencia de retinopatía del prematuro
  • A largo plazo:
    • Mejoría del desarrollo psicomotor y la evolución cognitiva
    • Reducir índices de atopia y alergia
    • Reducir enfermedades del adulto : HTA, Enfermedades cardíacas, hipercolesterolemia

Conceptos erróneos que dificultan la lactancia en bebés prematuros

Los conceptos erróneos principales que han dificultado el alimentar a prematuros y niños enfermos al pecho de sus madres  son: la lactancia materna es dificultosa, se cansan más, respiran peor, se oxigenan menos….

De hecho, experiencias hechas en fisiología de la alimentación a pecho y a biberón demuestran todo lo contrario: los trabajos de Paula Meier demuestran que el patrón de succión-deglución-respiración es mejor cuando son amamantados que cuando son alimentados con biberón.

Normalmente, cada vez que se deglute disminuye la respiración, por tanto el volumen minuto y la oxigenación, aumentando la paCO2

Con biberón, el flujo de leche es más rápido y no controlable, con lo que los movimientos deglutorios son más frecuentes y no integrados en la respiración: hay una alternancia de degluciones con respiraciones. Al pecho la respiración se integra en los periodos de succión.

El problema no es la incoordinación, sino la hipotonía y cansancio de los prematuros más pequeños que hacen que se duerman al pecho, se cojan poco y se alimenten escasamente.

La lactancia y la madre

La madre cansada tras el parto (a veces dificultoso o cesárea), angustiada por no tener a su hijo con ella por ser pequeñito o estar enfermo, y agobiada por la responsabilidad de tener que tener leche, sufre un estrés importante. Al miedo a la autoresponsabilidad de que el bebé sea prematuro y al cansancio, se añade la responsabilidad, el temor de no producir suficiente leche. El apoyo sanitario y familiar son fundamentales.

Es necesario empezar a alimentarlo pronto, más aún que a un recién nacido no prematuro. Muchos prematuros se cansan el mamar o no pueden cogerse bien al pecho de su madre. Por eso puede venir bien, si se ha previsto, haber realizado extracción prenatal de calostro para tener almacenadas varias jeringas y poder ofrecérselas  precozmente.

Los más prematuros, los que ingresarán en una unidad neonatal del hospital con frecuencia, por debajo de la 34 semana no son capaces de realizar agarres eficaces al pecho y no coordinan bien la succión con la deglución por lo que es preciso administrarles la leche materna por sonda.

Las madres serán instruidas en realizar desde las  primeras horas tras el parto o la cesárea, extracciones manuales o con bomba (mejor si es bomba doble que es más efectiva)  frecuentes, tan frecuentes como de 8 a 10 veces al día. Esto puede agotar a la madre, pero es de esta manera que lograrán tener leche suficiente en pocos días para sus hijos.

Si el hospital dispone de Banco de leche materna se puede recurrir a ella si la madre no tiene aún bastante leche. La leche sobrante se almacena y congela para administrarla cuando haga falta.

Métodos para aumentar la producción de leche:

No farmacológicos:

  • Extracción al lado de la cuna o incubadora
  • Método canguro: se produce más leche si la extracción se hace con el bebé en el regazo en contacto piel con piel
  • Succión directa al pecho (posible succión de mama ya vaciada)
  • APOYO PROFESIONAL: palabras de aliento. Lo que más valoran las madres no son las explicaciones científicas, sino que los profesionales sanitarios valoremos lo importante que es la leche de ellas para sus hijos y elogiemos el esfuerzo que hacen.
  • Hacerlas co-partícipes en el cuidado de sus hijos con graduación progresiva desde el primer día (desde estimularles a tocarlo, acariciarlo, cogerlo, hablarle, darle de mamar, cambiar pañales, vestirlo, etiquetar los recipientes de su leche…)   
  • Alojamiento (no ingreso) de la madre conjunto o en habitación cercana, según circunstancias clínicas y arquitectónicas.
  • La “extracción poderosa  (Catherine Watson). Extración con copa doble 10 minutos/hora x 24-48 horas con pausa de 4-6 horas nocturna. O 5 minutos en cada pecho si no se tiene extractor doble. Este método carece de pruebas publicadas de su eficacia.

Farmacológicos:

Con frecuencia, a las dos o tres semanas puede haber disminución de la producción. Si falla todo lo anterior, se puede intentar durante alrededor de un mes utilizar algún médicamento de probada eficacia para aumentar la producción de leche (Domperidona, Metoclopramida) o bien la planta Fenogreco.

Ideas básicas

1.- Cada bebé prematuro es único. También los padres. Pero el contacto precoz y mantenido entre ellos debe asegurarse siempre.

2.- Los cuidados centrados en el desarrollo, a ser posible individualizados, son indispensables.

3.- El método de cuidados madre-canguro con un contacto piel a piel lo más pronto, y frecuente que sea posible favorece la lactancia y el desarrollo.

4.- La leche materna extraída o directa de la madre es la primera elección para alimentar prematuros. La leche de banco es la segunda opción.

5.- La madre debe empezar a extraerse leche con frecuencia desde el primer día. El apoyo sanitario y familiar son fundamentales.

5.- Propiciar la succión no nutritiva mientras se alimenta con sonda orogástrica, e inclusive colocar al seno en forma precoz después de extraer la leche.

6.- La colocación correcta al seno es fundamental: favorecer las posiciones que facilitan un buen control de la cabeza del bebé y su sostenimiento (posiciones del caballito o  bailarina o biológica)

7.- Evitar la doble pesada para no aumentar la ansiedad materna. El peso diario permite poder calcular si hay que dar aportes adicionales de leche materna propia o de banco.

8.- Evitar administrar leche con biberón. Mejor por sonda, jeringa, taza o cucharita.

9.- No tener prisa en suprimir la alimentación por sonda.

10.- Hospitalizar a la madre con su bebé al menos un día completo antes del alta hospitalaria.

11.- Revisiones frecuentes y seguimiento domiciliario

12.- Poner en contacto con grupos de apoyo a la lactancia de la localidad

Post  del Dr. Paricio dedicado a todos los prematuros y sus familias, en especial, a sus madres, con motivo del Día Internacional del  Bebé Prematuro que se celebra cada 17 de noviembre. 

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